Sagittal Alignment Concepts and Spinopelvic Parameters / Conceitos de alinhamento sagital e parâmetros espinopélvicos

Abstract Spinal surgery continues to expand its horizons to care for disabled patients presenting pain and deformities. Over the past decade, our knowledge of spinal alignment, from the skull to the pelvis, has increased considerably. Such knowledge must expand to reach general orthopedists and improve the care required for so many people. Global spinal alignment is a critical concept in understanding the impact of pathological conditions (degenerative diseases, traumas, deformities) and their treatment, including spinal instrumentation and arthrodesis. Therefore, the treatment of any spinal disease must include the knowledge of the complexity of the spinopelvic alignment. At first, all parameters seem like pure mathematics, hardly applicable to the everyday life of the inattentive reader. However, it gradually becomes clear that, like everything else in orthopedics, biomechanics is an essential part of the knowledge of the musculoskeletal system, revealing the logic behind the physiology of movements. The knowledge of the sagittal alignment concepts and spinopelvic parameteres provide a better comprehension of the axial and appendicular skeletons, increasing the understanding of the physiological and adaptive spinal processes in the face of the degenerative process that increases throughout life.

Resumo A cirurgia da coluna continua a expandir seus horizontes para cuidar dos pacientes incapacitados com dor e deformidades. Desde a última década, nosso conhecimento sobre o alinhamento espinal, do crânio à pelve, aumentou consideravelmente. Portanto, faz-se necessária a expansão de tal conhecimento para o ortopedista geral, para que possamos proporcionar melhores cuidados para essa população. O alinhamento espinal global é um conceito crítico no entendimento do impacto ocasionado pela condição patológica (doença degenerativa, trauma, deformidade) e mesmo do seu tratamento, como na instrumentação e artrodese da coluna. O tratamento de qualquer doença na coluna deve incluir o entendimento da complexidade do alinhamento espinopélvico. A princípio, todos os parâmetros parecem puramente matemáticos e pouco aplicáveis à realidade do leitor mais desatento. Mas, aos poucos, fica claro que, como tudo em ortopedia, a biomecânica faz parte essencial do conhecimento do sistema musculoesquelético, tornando mais claras as lógicas da fisiologia do movimento. O conhecimento dos conceitos de alinhamento sagital e dos parâmetros espinopélvicos proporcionam uma melhor compreensão dos esqueletos axial e apendicular, além de um melhor entendimento dos processos fisiológicos e adaptativos da coluna frente ao processo degenerativo crescente que ocorre ao longo da vida.

Transiliac endoscopic assisted ilif: a cadaveric study / Ilif assistida por endoscopia por via transilíaca: estudo em cadáver / Ilif asistida por endoscopia transilíaca: estudio en cadáver

ABSTRACT Objective: Demonstrate the feasibility of endoscopic assisted L5S1 intraforaminal lumbar interbody fusion (iLIF) through a transiliac approach. Methods: Ten transiliac iLIF and ten supra iliac iLIF were performed bilaterally at L5S1 in five randomly selected fresh-frozen human cadavers. The following measurements were recorded: distances from the transiliac track to the iliac crest, posterior superior iliac spine, and superior gluteal neurovascular bundle; pelvic parameters; approach angles; cage's lateral and AP center point ratio (CPR); percentage of the cage crossing the midline in the AP and lateral views. Endplate integrity was assessed through endoscopic visualization. In addition, the facet joint, sacroiliac joint, iliolumbar ligament, and exiting and traversing nerve roots were checked for integrity through anatomic dissection. Results: In the transiliac technique, the axial and coronal approach angles were significantly decreased by 13.5º (95% CI -15.5; -11.5; p value<0.001) and 13.2º (95% CI -15.3; -11.1; p value<0.001), respectively, the sagittal approach angle was significantly increased by 5.4º (95% CI 1.8,8.9; p-value = 0.008), and the AP CPR was significantly higher (MD 0.16; 95% CI 0.12,0.20; p value<0.001). The percentage of the cage crossing the AP view's midline was increased by 31.6% (95% CI 19.8,43.4; p value<0.001). The integrity of endplates, facet joints, sacroiliac joints, iliolumbar ligament, and exiting and traversing nerve roots was maintained. Conclusion: L5S1 transiliac iLIF is a feasible surgical technique. It allows a more centrally placed interbody cage in the coronal plane without compromising the anterior position in the lateral plane. The integrity of the major anatomic structures at risk was preserved. Evidence Level III: A case-control study.

Resumo: Objetivo: Demonstrar a viabilidade da fusão intersomática lombar assistida por endoscopia (iLIF) em L5S1 através de abordagem transilíaca. Métodos: Dez iLIF por via transilíaca e dez iLIF por via suprailíaca foram realizados bilateralmente em L5S1 em cinco cadáveres selecionados aleatoriamente. Foram registadas as seguintes medidas: Distâncias da via transilíaca até a crista ilíaca, crista ilíaca póstero-superior e feixe neurovascular do glúteo superior; parâmetros pélvicos; ângulos da abordagem; relação do ponto central lateral e AP do cage (CPR); percentagem do cage cruzando a linha média nas incidências AP e perfil. A integridade das placas vertebrais foi avaliada através de visualização endoscópica. Foi verificada através de dissecção anatómica a integridade das articulações facetárias, sacroilíacas, ligamento iliolombar e raízes de L5 e S1. Resultados: Na técnica transilíaca, os ângulos de abordagem axial e coronal foram significativamente menores em 13,5º (CI 95% -15,5;-11,5; p<0,001) e 13,2º (CI 95% -15,3;-11,1; p<0,001 ), respectivamente, o ângulo de abordagem sagital aumentou significativamente em 5,4º (CI 95% 1,8,8,9; p = 0,008), e o AP CPR foi significativamente maior (MD 0,16; CI 95% 0,12,0,20; p <0,001). A percentagem do cage cruzando a linha média em AP foi superior em 31,6% (CI 95% 19,8,43,4; valor p<0,001). A integridade das placas vertebrais, articulações facetadas, articulações sacroilíacas, ligamento iliolombar e raízes de L5 e S1 foi mantida. Conclusão: A realização de iLIF L5S1 por via transilíaca é uma técnica cirúrgica viável. Permite que o cage seja colocado mais centrado no plano coronal sem comprometer a posição anterior no plano sagital. A integridade das principais estruturas anatómicas em risco foi preservada. Nível de Evidencia III: Estudo caso-controle.

Resumen: Objetivo: Demostrar la viabilidad de la fusión intersomática lumbar asistida por endoscopia (iLIF) en L5S1 con un abordaje transilíaco. Métodos: Se registraron las siguientes mediciones: distancias del abordaje transilíaco a la cresta ilíaca, la cresta ilíaca posterosuperior y el haz neurovascular glúteo superior; parámetros pélvicos; ángulos de abordaje; relación del punto medio lateral y AP del cage (CPR); porcentaje del cage que cruza la línea media en las incidencias AP y perfil. Se evaluó la integridad de las placas vertebrales por visualización endoscópica. Se comprobó la integridad de las articulaciones facetarias, las articulaciones sacroilíacas, el ligamento iliolumbar y las raíces de L5 y S1 mediante disección anatómica. Resultados: En la técnica transilíaca, los ángulos de abordaje axial y coronal fueron significativamente menores en 13,5° (IC 95% -15,5;-11,5; p<0,001) y 13,2º (IC 95% -15,3;-11,1); p<0,001 ), respectivamente, el ángulo de aproximación sagital aumentó significativamente en 5,4º (IC 95% 1,8,8,9; p = 0,008), y el AP CPR fue significativamente mayor (MD 0,16; IC 95% 0,12,0,20; p <0,001). El porcentaje del cage que cruzaba la línea media en AP era mayor en un 31,6% (IC 95% 19,8,43,4; valor p <0,001). Se mantuvo la integridad de las placas vertebrales, las articulaciones facetarias, las articulaciones sacroilíacas, el ligamento iliolumbar y las raíces de L5 y S1. Conclusión: La iLIF transilíaca L5S1 es una técnica quirúrgica viable. Permite colocar el cage más centrado en el plano coronal sin comprometer la posición anterior en el plano sagital. Se preservó la integridad de las principales estructuras anatómicas en riesgo. Nivel de evidencia III: Estudio de casos y controles.

Left oblique corridor for pre-psoas approach: image study / Corredor obliquo esquerdo para a abordagem pré-psoas: estudo de imagem / Corredor oblicuo izquierdo para el abordaje pre-psoas: estudio de imagen

ABSTRACT Introduction: This study describes the imaging characteristics and accessibility of the L4 / L5 left oblique corridor used in the OLIF spinal fusion approach and the dimensions of the left oblique corridor at L2/L3 and L3/L4. Methods: Observational, retrospective, and descriptive study, in which MRI is described for 330 patients. The length of the left OC L2/L3, L3/L4, and L4/L5 were measured and classified into four grades: 0 (not measurable), 1 (≤10 mm), 2 (10-20 mm), and 3 (≥20 mm). The psoas was measured at the level of the L4 / L5, and the modified Moro classification was used for the height of the psoas, considering high psoas from AII to AIV. The data was processed in the SPSS 26.0 system. Results: The mean age was 62.1 ± 13.5 years, the OC length in L2/L3, L3/L4 y L4/L5 were 16.1 ± 5.9, 16.2 ± 6.7 and 14.7 ± 8.8 mm, respectively. 14.8% had high psoas. OC grade 0 (2.1%) was obtained in 7 patients, 87 with grade 1 (26.4%), 129 with grade 2 (39.1%), and 107 with grade 3 (32.4%). The length of the OC in males was 2.4 mm (MD, 95% CI: 0.4-4.5, p: 0.02), more than in females. Conclusion: It was shown that 85.2% had an accessible psoas muscle for the left OLIF L4 / L5 approach, 71.5% had an accessible oblique corridor, and only 14.8% had high psoas. These parameters combined, 61.5% of MRI, were appropriate for this approach. Level of evidence III; Retrospective study.

Resumo: Introducción: Este estudio describe las características imagenológicas y la accesibilidad del corredor oblicuo izquierdo L4/L5 utilizado para la fusión intersomática oblicua, así como las dimensiones del corredor oblicuo izquierdo en L2/L3 y L3/L4. Métodos: Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, que se describe la RM de 330 pacientes. Se midió la longitud del CO izquierdo L2/L3, L3/L4 y L4/L5 y se clasificó en cuatro grados: 0 (no medible), 1 (≤10 mm), 2 (10-20 mm) y 3 (≥20 mm). El psoas se midió a nivel de L4/L5, para la altura del psoas se utilizó la clasificación de Moro modificada; considerando psoas alto de AII a AIV. Los datos fueron procesados en el sistema SPSS 26.0. Resultados: La edad media fue de 62.1 ± 13.5 años, la longitud de CO en L2/L3, L3/L4 y L4/L5 fue de 16.1 ± 5.9, 16.2 ± 6.7 y 14.7 ± 8.8 mm, respectivamente. El 14.8% tenía psoas alto. En 7 pacientes, se obtuvo CO grado 0 (2.1%), 87 con grado 1 (26.4%), 129 con grado 2 (39.1%) y 107 con grado 3 (32.4%). La longitud de la CO en hombres fue 2.4 mm (DM, IC 95%: 0.4-4.5, p: 0.02) más que en las mujeres. Conclusão: Se demostró que el 85.2% tenía un psoas accesible para el abordaje OLIF L4/L5 izquierdo, el 71.5% tenía corredor oblicuo accesible y solo el 14.8% tenía psoas alto. Combinados estos parámetros, el 61.5% de las RM fueron apropiadas para este abordaje. Nivel de evidencia III; estudio retrospectivo.

Resumen: Introdução: Este estudo descreve as características de imagem e acessibilidade do corredor oblíquo esquerdo L4/L5 usado para a fusão intersomática oblíqua, bem como as dimensões do corredor oblíquo esquerdo em L2/L3 e L3/L4. Métodos: Estudo observacional e descritivo, no qual é descrita a RM de 330 pacientes. O comprimento do OC esquerdo L2/L3, L3/L4 e L4/L5 foi medido e classificado em quatro graus: 0 (não mensurável), 1 (≤10 mm), 2 (10-20 mm) e 3 (≥20 mm). O psoas foi medido no nível de L4/L5 sendo utilizada a classificação de Moro modificada; considerando um psoas alto de AII a AIV. Os dados foram processados no sistema SPSS 26.0. Resultados: A média de idade foi de 62.1 ± 13.5 anos, o comprimento do CO em L2/L3, L3/L4 e L4/L5 foi de 16.1 ± 5.9, 16.2 ± 6.7 e 14.7 ± 8.8 mm, respectivamente. 14.8% tinham psoas alto. Em 7 pacientes obteve-se CO grau 0 (2.1%), 87 com grau 1 (26.4%), 129 com grau 2 (39.1%) e 107 com grau 3 (32.4%). O comprimento do CO nos homens foi 2.4 mm (MD, IC 95%: 0.4-4.5, p: 0.02) a mais do que nas mulheres. Conclusión: Evidenciou-se que 85.2% tinham psoas acessível para a abordagem OLIF L4/L5 esquerda, 71.5% tinham corredor oblíquo acessível e apenas 14.8% tinham psoas alto. Combinados esses parâmetros, 61.5% das RMs foram adequadas para essa abordagem. Nível de evidência III; Estudo retrospectivo.

Blood Loss Control in Patients with Idiopathic Scoliosis Undergoing Spinal Fusion: Prospective Evaluation of a Cohort / Controle de sangramento em pacientes com escoliose idiopática submetidos a artrodese da coluna: Avaliação prospectiva de uma coorte de pacientes

Abstract Objective This study aimed to identify risk factors for increased perioperative bleeding in scoliosis surgery. Methods This is a prospective cohort study including 30 patients with idiopathic scoliosis undergoing posterior instrumentation using the pedicle screw system at a university hospital. Results Intraoperative blood losses totaled 798.6 ± 340 mL (24.8% of blood volume). Nine subjects presented massive blood loss. On average, hemoglobin dropped by 3.7g/dL, and each patient received 1.4 blood bags. Postoperative blood loss was 693.4±331.1 mL, and the total number of days using a drain was 2.7±0.7. Intraoperatively, the following variables showed significant correlations (p<0.05) with increased bleeding: age, time from diagnosis to treatment, preoperative Cobb angle, amount of curve correction, number of instrumented and fixated levels, total number of screws, and the number of transfused bags. Postoperatively, the following variables had significant correlations (p < 0.05): age, preoperative Cobb angle, length of hospital stay, number of blood bags transfused, and number of levels fixated with screws. Conclusion The variables most contributing to blood loss were age, preoperative Cobb angle, number of blood bags transfused, and number of levels fixated with a screw. Therefore, patients may benefit from surgical treatment while younger and

Resumo Objetivo O objetivo deste estudo é identificar os fatores de risco para o aumento de sangramento perioperatório em cirurgias para tratamento de escoliose. Métodos Estudo de coorte prospectivo incluindo 30 pacientes com escoliose idiopática submetidos à instrumentação posterior com o uso do sistema de parafusos pediculares em um hospital universitário. Resultados As perdas sanguíneas intraoperatórias totalizaram 798,6 ml ±340 ml (24,8% do volume sanguíneo). Houve perda maciça de sangue em 9 pacientes. Em média, a hemoglobina caiu 3,7 g/dl e foram transfundidas 1,4 bolsas de sangue por paciente. A perda sanguínea pós-operatória foi de 693,4 ml ± 331,1ml, e o total de dias utilizando dreno foi 2,7 ± 0,7. No intraoperatório, as seguintes variáveis apresentaram correlações significativas (p < 0,05) com o aumento do sangramento: idade, intervalo entre diagnóstico e tratamento, Cobb pré-operatório, quantidade de correção da curva, número de níveis instrumentados e fixados, número total de parafusos e o número de bolsas transfundidas. No pós-operatório, as seguintes variáveis apresentaram relação (p<0,05): idade, Cobb pré-operatório, tempo de internação, quantidade de bolsas de sangue transfundidas e o número de níveis fixados com parafuso. Conclusão As variáveis que mais contribuíram para a perda sanguínea foram idade, Cobb pré-operatório, quantidade de bolsas de sangue transfundidas e número de níveis fixados com parafuso. Portanto, os pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico

Quality of life analysis on patients after arthroplasty or lumbar arthrodesis / Análise da qualidade de vida em pacientes pós artroplastia ou artrodese lombar / Análisis de la calidad de vida en pacientes tras una artroplastia o artrodesis lumbar

ABSTRACT Objective: To perform a retrospective analysis of patients with degenerative disc disease of the lumbar spine undergoing arthrodesis or lumbar arthroplasty in terms of functional capacity and quality of life. Methods: Retrospective observational study analyzing the medical records of patients undergoing arthrodesis or lumbar arthroplasty, followed-up at an outpatient clinic from 2018 to 2020. Patient characteristics were evaluated; the quality of life through the results of the Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36) and the functional capacity using the Oswestry Disability Index (ODI) in the pre-surgical and post-surgical periods (6 months, 1 and 2 years). The criterion to establish statistical significance was p≤0.05. Results: Sixty-one patients were evaluated. After the surgical interventions, the individuals migrated from the classification of invalid (61.4%-64.6%) to minimal/moderate disability (17.7%-25.6%). There was a decline in ODI scores over time of follow-up (p≤0.001) as well as in SF-36 values (p≤0.001) for all surgical techniques. In this regard, evaluating the difference in means revealed the better performance of lumbar arthroplasty (p≤0.001). Conclusion: The data suggest that lumbar arthroplasty offers greater benefits to patients regarding functional capacity and quality of life. Level of Evidence III; Retrospective, descriptive, observational study.

Resumo: Objetivo: Realizar uma análise retrospectiva de pacientes com doença degenerativa discal da coluna lombar submetidos à artrodese ou artroplastia lombar em termos de capacidade funcional e qualidade de vida. Métodos: Estudo observacional retrospectivo de análise de prontuários dos pacientes submetidos à artrodese ou artroplastia lombar, acompanhados ambulatorialmente no período de 2018 a 2020. Foram avaliadas as características dos pacientes; a qualidade de vida através dos resultados do Questionário Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36) e a capacidade funcional utilizando o Oswestry Disability Index (ODI) nos períodos pré-cirúrgico e pós-cirúrgico (06 meses, 01 ano e 02 anos). O critério para estabelecer significância estatística foi valores de p≤0,05. Resultados: Foram avaliados 61 pacientes. Após as intervenções cirúrgicas, os indivíduos migraram da classificação inválido (61,4%-64,6%) para incapacidade mínima/moderada (17,7%-25,6%). Houve declínio nos escores do ODI ao longo do tempo de acompanhamento (p≤0,001) assim como nos valores do SF-36 (p≤0,001) para todas as técnicas cirúrgicas. Nesse quesito, a avaliação da diferença de médias revelou melhor desempenho da artroplastia lombar (p≤0,001). Conclusão: Os dados sugerem que a artroplastia lombar oferece maior benefício para os pacientes em termos de capacidade funcional e de qualidade de vida. Nível de Evidência III; Estudo retrospectivo, descritivo, observacional.

Resumen: Objetivo: Realizar un análisis retrospectivo de pacientes con enfermedad degenerativa del disco de la columna lumbar sometidos a artrodesis o artroplastia lumbar en términos de capacidad funcional y calidad de vida. Métodos: Estudio observacional retrospectivo analizando las historias clínicas de pacientes sometidos a artrodesis o artroplastia lumbar, seguidos en consulta externa desde 2018 hasta 2020. Se evaluaron las características de los pacientes; la calidad de vida a través de los resultados del Cuestionario de Encuesta de Salud Short Form 36 (SF-36) y la capacidad funcional utilizando el Oswestry Disability Index (ODI) en los periodos prequirúrgico y posquirúrgico (06 meses, 01 año y 02 años). El criterio para establecer la significación estadística fue p≤0,05. Resultados: Se evaluaron 61 pacientes. Después de las intervenciones quirúrgicas, los individuos migraron de la clasificación de inválidos (61,4%-64,6%) a invalidez mínima/moderada (17,7%-25,6%). Hubo una disminución en las puntuaciones del ODI a lo largo del tiempo de seguimiento (p≤0,001) así como en los valores del SF-36 (p≤0,001) para todas las técnicas quirúrgicas. En ese sentido, la evaluación de la diferencia de medias reveló un mejor desempeño de la artroplastia lumbar (p≤0,001). Conclusión: Los datos sugieren que la artroplastia lumbar ofrece mayor beneficio a los pacientes en términos de capacidad funcional y calidad de vida. Nivel de Evidencia III; Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional.

Sacro-pelvic Anthropometry in the Portuguese Population and Its Implication for Screw Placement in Spinal Surgery: A Single Centre Retrospective Analysis / Antropometria sacropélvica na população portuguesa e sua importância na colocação de parafusos em cirurgias da coluna vertebral: Análise retrospectiva de um único centro

Abstract Objective The aim of this study was to assess the sacropelvic anthropometry in the Portuguese population, through the study of pelvic computed tomography (CT) scans. Methods Pelvic CT scans of 40 individuals were analyzed, and the length and angle measurements were performed according to predefined screw trajectories of S1 anterior (S1A), anterolateral (S1AL) and anteromedial (S1AM), S2 anterolateral (S2AL) and anteromedial (S2AM), S2 alar iliac (S2AI), iliac, and sacroiliac (SI) screws. Comparisons between genders were also performed. Results The S1A screw trajectory mean length was 30.80 mm. The S1AL mean length and lateral angle were 36.48 mm and 33.13°, respectively, and the S1AM's were 46.23 mm and 33.21°. The S2AL mean length was 28.66 mm and lateral angle was 26.52°, and the S2AM length and angle were 29.99 mm and 33.61°, respectively. The S2 alar-iliac screw trajectory mean length, lateral, and caudal angles were 125.84 mm, 36.78°, and 28.66°, respectively. The iliac screw trajectory mean length, lateral, and caudal angles were 136.73 mm, 23,86° and 24.01°, respectively. The sacroiliac screw trajectory length was 75.50 mm. The length of the screws was longer in men than in women, except for the S1A and SI screws, for which no difference was found between genders. Conclusion This study describes sacropelvic anatomical specifications. These defined morphometric details should be taken into consideration during surgical procedures.

Resumo Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a antropometria sacropélvica da população portuguesa por meio de exames de tomografia computadorizada (TC). Métodos Quarenta TCs pélvicas foram analisadas para determinação do comprimento e ângulo das trajetórias definidas dos parafusos, como trajetória anterior (S1A), anterolateral (S1AL) e anteromedial (S1AM) do parafuso no pedículo de S1, trajetória anterolateral (S2AL) e anteromedial (S2AM) do parafuso no pedículo de S2 e trajetória ilíaca alar (S2AI), ilíaca e sacroilíaca (SI) do parafuso em S2. Comparações entre sexos também foram realizadas. Resultados O comprimento médio da trajetória S1A foi de 30,80 mm. O comprimento médio e o ângulo lateral de S1AL foram de 36,48 mm e 33,13°, respectivamente, e de S1AM, 46,23 mm e 33,21°. O comprimento médio e o ângulo lateral de S2AL foram de 28,66 mm e 26,52° e, de S2AM, 29,99 mm e 33,61°. O comprimento médio da trajetória ilíaca alar e os ângulos lateral e caudal do parafuso em S2 foram de 125,84 mm, 36,78° e 28,66°, respectivamente. O comprimento médio da trajetória ilíaca e os ângulos lateral e caudal foram 136,73 mm, 23,86° e 24,01°, respectivamente. O comprimento da trajetória sacroilíaca foi de 75,50 mm. O comprimento dos parafusos foi maior em homens do que em mulheres, à exceção dos parafusos S1A e SI, que não apresentaram diferenças entre os sexos. Conclusão Este estudo descreve as especificações anatômicas sacropélvicas. Esses detalhes morfométricos definidos devem ser considerados durante os procedimentos cirúrgicos.

Impact of the Preoperative Spinopelvic Parameters on the Segmental Lordosis Correction after One-level Lateral Lumbar Interbody Fusion / Impacto dos parâmetros espinopélvicos pré-operatórios na correção de lordose segmentar após fusão intersomática lombar por via lateral de um nível

Abstract Objectives The present study aimed to assess whether preoperative spinopelvic parameters can influence the gain of segmental lordosis after one level of lateral lumbar interbody fusion. Methods The following radiological parameters were measured in the X-rays: pelvic incidence, lumbar lordosis, pelvic tilt, L4S1 lordosis, index level segmental lordosis, intraoperative index segmental lordosis, pelvic mismatch (IP-LL), distal lordosis proportion, delta segmental lordosis, Pelvic Titlt (PT) > 20, actual sacral slope, and ideal sacral slope, and the correlation of these variables with the gain of segmental lordosis was investigated. Afterwards, an exploratory cluster analysis was performed to identify common characteristics between patients and segmental lordosis gain. Results The sample of the present study comprised 104 patients, of which 76% presented segmental lordosis gain. The most correlated parameters with the segmental lordosis gain were preoperative segmental lordosis (−0.50) and delta intraoperative lordosis (0.51). Moreover, patients in the high PI groups had a trend to gain more segmental lordosis (p< 0.05) and a reduced risk of losing segmental lordosis (Odds 6.08). Conclusion Patients with low-medium PI profiles presented higher odds of loss of segmental lordosis. However, the preoperative spinopelvic parameters alone do not seem to play a significant role in the fate of segmental lordosis gain.

Resumo Objetivos O presente estudo teve como objetivo avaliar se os parâmetros espinopélvicos pré-operatórios podem influenciar o ganho da lordose segmental após fusão intersomática lombar por via lateral de um nível. Métodos Os seguintes parâmetros radiológicos foram medidos nos raios X: incidência pélvica, lordose lombar, versão pélvica, lordose L4S1, lordose segmental do nível operado, índice intraoperatório de lordose segmentar, mismatch pélvico (IP-LL), proporção de lordose distal, delta de lordose segmentar, PT > 20, inclinação sacral real e inclinação sacral ideal, e a correlação dessas variáveis com o ganho da lordose segmentar foi investigada. Posteriormente, foi realizada uma análise exploratória de cluster para identificar características comuns entre os pacientes e o ganho de lordose segmentar. Resultados O presente estudo contou com 144 pacientes, dos quais 76% apresentaram ganho de lordose segmentar. Os parâmetros mais correlacionados com o ganho de lordose segmentar foram lordose segmentar pré-operatória (−0,50) e delta intraoperatório de lordose (0,51). Além disso, os pacientes dos grupos de incidência pélvica (IP) alto tiveram tendência de ganho de lordose segmental maior (p< 0,05) e redução do risco de perda de lordose segmental (chances 6.08). Conclusão Pacientes com perfis de IP médios baixos apresentaram maiores chances de perda de lordose segmentar. No entanto, os parâmetros espinopélvicos pré-operatórios por si só não parecem desempenhar um papel significativo no destino do ganho da lordose segmentar.

Correlation Between Cage Positioning and Lumbar Lordosis in Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) / Correlação entre posicionamento do cage e lordose lombar em fusão transforaminal minimamente invasiva (TLIF)

Abstract Objective The present study evaluates radiographic outcomes and the lumbar lordosis achieved with a transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) arthrodesis technique according to the positioning of an interbody device (cage) in the disc space. Methods This is a retrospective radiographic analysis of single-level surgical patients with degenerative lumbar disease submitted to a TLIF procedure and posterior pedicle instrumentation. We divided patients into two groups according to cage positioning. For the TLIF-A group, the cages were anterior to the disc space; for the TLIF-P group, cages were posterior to the disc space. Considering the superior vertebral plateau of the lower vertebra included in the instrumentation, cages occupying a surface equal to the anterior 50% of the midline were placed in the TLIF-A group, and those in a posterior position were placed in the TLIF-P group. We assessed pre- and postoperative orthostatic lateral radiographs to obtain the following measures: lumbar lordosis (LL) (angle L1-S1), segmental lordosis (LS) (L4-S1), and segmental lordosis of the cage (SLC). Results The present study included 100 patients from 2011 to 2018; 44 were males, and 46 were females. Their mean age was 50.5 years old (range, 27 to 76 years old). In total, 43 cages were "anterior" (TLIF-A) and 57 were "posterior" (TLIF-P). After surgery, the mean findings for the TLIF-A group were the following: LL, 50.7°, SL 34.9°, and SLC 21.6°; in comparison, the findings for the TLIF-P group were the following: LL, 42.3° (p< 0.01), SL 30.7° (p< 0.05), and SLC 18.8° (p> 0.05). Conclusion Cage positioning anterior to the disc space improved lumbar and segmental lordosis on radiographs compared with a posterior placement.

Resumo Objetivo Avaliar os resultados radiográficos e comparar a lordose pós-operatória em técnica de artrodese intersomática lombar transforaminal (TLIF, na sigla em inglês), considerando como variável o posicionamento do dispositivo intersomático (cage) em relação ao espaço discal. Métodos Análise retrospectiva radiográfica de pacientes cirúrgicos, em nível único, por doença lombar degenerativa, aplicando-se TLIF e instrumentação pedicular posterior. Os pacientes foram divididos, conforme a posição do cage, em 2 grupos: 1. TLIF-A - cages na posição anterior do espaço discal; e 2. TLIF-P, cages na posição posterior do espaço discal (considerando-se o platô vertebral superior da vértebra inferior incluída na instrumentação, cages que ocuparam a superfície correspondente a 50% anterior da linha média, compuseram o grupo TLIF-A; opostamente, cages em posicionamento posterior compuseram o grupo TLIF-P). Procedeu-se à avaliação dos exames radiográficos ortostáticos em perfil no pré- e pós-operatórios, com a tomada das seguintes medidas: lordose lombar (LL) (ângulo L1-S1); lordose segmentar (LS) (L4-S1) e lordose segmentar do cage (LSC). Resultados Cem pacientes foram incluídos de 2011 a 2018, sendo 44 homens e 46 mulheres, com idade média de 50.5 anos (27-76 anos). Um total de 43 cages foram classificados como "anteriores" (TLIF-A) e 57, "posteriores" (TLIF-P); considerando o grupo TLIF- A, os resultados pós-operatórios médios foram: LL 50.7°, LS 34.9° e LSC 21.6°; para o grupo TLIF-P, comparativamente: LL 42.3° (p< 0,01), LS 30.7° (p< 0,05) e LSC 18.8° (p> 0,05). Conclusão O posicionamento anterior do cage em relação ao espaço discal correlaciona-se a melhora da lordose lombar e segmentar na radiografia em comparação com o posicionamento posterior do implante.

The Influence of Schmorl Nodes in Spinal Sagittal Balance in Young Adults / A Influência dos nódulos de Schmorl no equilíbrio sagital de adultos jovens

Abstract Objectives The present study aims to characterize the spinal balance (SB) in young adults with Schmorl nodes (SN). Methods A cross-sectional study was conducted on a sample of 47 young adults. Lumbar magnetic resonance imaging (MRI) was used to divide the patients into an SN group and a control group. Standing full spine radiographs were used to compare the spinopelvic SB parameters between groups: sagittal vertical axis, thoracic kyphosis, lumbar lordosis (LL), pelvic incidence (PI), pelvic tilt (PT), and sacral slope (SS). Results The LL and SS values were significantly lower in patients with SN when compared with the control group (54.5° versus 64.3°; 36.2° versus 41.4°, respectively). No significant differences were observed for the other parameters. Significant correlations were found in both groups between LL and SS; PI and PT; and PI and SS. Conclusions Young adults with SN have associated SB modifications, particularly lower LL and SS values, when compared with a control group. This flatter profile resembles that observed in patients with lower back pain and early disc pathology. We believe that SNs are relevant clinical findings that should prompt the study of the SB of a patient, as it may uncover variations associated with early disc degeneration. Level of Evidence III

Resumo Objetivos O presente estudo tem como objetivo caracterizar o equilíbrio sagital (SB, na sigla em inglês) espinhal em adultos jovens com nódulos de Schmorl (NS). Métodos Este é um estudo transversal de uma amostra composta por 47 adultos jovens. Ressonância magnética (RM) lombar foi usada para separar os pacientes em um grupo com NS e um grupo controle. Radiografias da coluna vertebral em pé foram usadas para comparar os parâmetros espinopélvicos do SB entre os grupos: eixo vertical sagital, cifose torácica, lordose lombar (LL), incidência pélvica (PI, na sigla em inglês), inclinação pélvica (PT, na sigla em inglês) e inclinação sacral (SS, na sigla em inglês). Resultados Os valores de LL e SS foram significativamente menores nos pacientes com NS em comparação com o grupo controle (54,5° versus 64,3°; 36,2° versus 41,4°, respectivamente). Não foram observadas diferenças significativas nos demais parâmetros. Os dois grupos apresentaram correlações significativas entre LL e SS, PI e PT e PI e SS. Conclusões Adultos jovens com NS apresentam modificações associadas ao SB, principalmente valores menores de LL e SS, em comparação com o grupo controle. Este perfil mais plano assemelha-se ao observado em pacientes com lombalgia e patologia discal em estágio inicial. Acreditamos que o NS seja um achado clínico relevante que deve levar ao estudo do SB de um paciente por poder revelar variações associadas aos primeiros estágios de degeneração discal. Nível de Evidência III

The Influence of Thread Tap Mismatch on Pedicle Screw Pullout Strength / A influência da incompatibilidade do macho de rosca na resistência à extração do parafuso pedicular

Abstract Objective We aimed to study the "in vitro" pullout strength of SpineGuard/Zavation Dynamic Surgical Guidance Z-Direct Screw (DSG Screw, SpineGuard Inc, Boulder, Colorado, USA), a screw designed to be inserted using a direct insertion technique. Methods Dynamic Surgical Guidance Screws of 5.5 and 6.5 mm were introduced into polyurethane blocks with a density of 10 PCF (0,16g/cm3). According to the experimental group, screws were inserted without pilot hole, with pilot without tapping, undertapping and line-to-line tapping. Screw pullout tests were performed using a universal test machine after screw insertion into polyurethane blocks. Results Screws inserted directly into the polyurethane blocks without pilot hole and tapping showed a statistically higher pullout strength. Insertion of the screw without tapping or with undertapping increases the pullout screw strength compared with lineto-line tapping. Conclusion Dynamic Surgical Guidance Screw showed the highest pullout strength after its insertion without pilot hole and tapping.

Resumo Objetivo Nosso objetivo foi estudar a resistência à extração "in vitro" do parafuso SpineGuard/Zavation Dynamic Surgical Guidance Z-Direct (Parafuso DSG Guia Cirúrgico Dinâmico, SpineGuard Inc, Boulder, Colorado, USA), um parafuso projetado para ser inserido utilizando a técnica de inserção direta. Métodos Os parafusos DSG de 5,5 e 6,5 mm foram introduzidos em blocos de poliuretano com densidade de 10 PCF (0,16g/cm3). De acordo com o grupo experimental, os parafusos foram inseridos sem um orifício piloto, com um orifício piloto sem o macheamento, com macheamento e com macheamento linha a linha. Os testes de extração do parafuso foram realizados em uma máquina de teste universal, após a inserção do parafuso em blocos de poliuretano. Resultados Os parafusos inseridos diretamente nos blocos de poliuretano sem o orifício piloto e o macheamento mostraram uma resistência à extração estatisticamente maior. A inserção do parafuso sem o macheamento ou com o macho de menor diâmetro aumenta a resistência à extração do parafuso em comparação com o macheamento linha a linha. Conclusão O parafuso DSG apresentou a maior resistência à extração após a inserção sem o orifício piloto e o macheamento.

Determining Accessibility of Anterior Cervicothoracic Spine Based on Age and Gender: Radiographic Analysis of Computed Tomography Scans / Determinação da capacidade de acesso anterior à coluna cervicotorácica conforme idade e gênero: Análise radiográfica de imagens de tomografia computadorizada

Abstract Objective The approachability of the cervicothoracic region anteriorly based on age and gender, and the possibility of anatomic variances in different geographic populations have not been previously investigated. The aim of the present work was to perform a radiographic analysis of Brazilian patients to assess anterior approachability of the cervicothoracic junction based on age and gender. Methods Retrospective radiographic analysis of 300 computed tomography scans. Patients were separated based on age and gender. The radiographic parameters studied were: horizontal level above the sternum (HLS), vertebral body angle (VBA), intervertebral disc line (IDL), and intervertebral disc line angulation (IDLA). Results The most frequent HLS and IDL were T2 (34.3%) and C7-T1 (46%) respectively. Vertebral body angleand IDLA had average values of 18 ± 8.94 and 19 ± 7.9 degrees, respectively. Males had higher values in both IDLA (p= 0.003) and VBA (p= 0.02). Older groups had higher values in both IDLA (p= 0.01) and VBA (p= 0.001). No differences were observed in HLS between gender (p= 0.3) or age groups (p= 0.79). No differences were seen in IDL between gender groups (p= 0.3); however, the older group had a more caudal level than the younger groups (p= 0.12). ConclusionsCompared to other populations, our sample had a more cephalad IDL and HLS. Vertebral body angle and IDLA were higher in males and higher angles for VBA and IDLA were shown for older groups. Intervertebral disc line was more caudal with aging.

Resumo Objetivo A capacidade de acesso anterior à região cervicotorácica com base na idade e gênero do paciente e a possibilidade de variações anatômicas em diferentes populações geográficas ainda não foram investigadas. O objetivo deste trabalho foi realizar uma análise radiográfica de pacientes brasileiros para avaliar a acessibilidade anterior da junção cervicotorácica conforme idade e gênero. Métodos Análise radiográfica retrospectiva de 300 tomografias computadorizadas. Os pacientes foram separados por idade e gênero. Os parâmetros radiográficos estudados foram: nível horizontal acima do esterno (HLS, na sigla em inglês), angulação do corpo vertebral (VBA, na sigla em inglês), linha do disco intervertebral (IDL, na sigla em inglês) e angulação da linha do disco intervertebral (IDLA, na sigla em inglês). Resultados Os HLS e IDL mais frequentes foram T2 (34,3%) e C7-T1 (46%), respectivamente. Os valores médios de VBA e IDLA foram de 18 ± 8,94 e 19 ± 7,9 graus, respectivamente. Os homens apresentaram valores maiores de IDLA (p= 0,003) e VBA (p= 0,02). Os grupos de maior idade apresentaram valores maiores de IDLA (p= 0,01) e VBA (p= 0,001). Não houve diferenças de HLS entre os gêneros masculino e feminino (p= 0,3) ou faixas etárias (p= 0,79). Não foram observadas diferenças na IDL entre os gêneros masculino e feminino (p= 0,3); entretanto, o grupo mais velho apresentou nível mais caudal do que os grupos mais jovens (p= 0,12). ConclusõesEm comparação a outras populações, nossa amostra apresentou IDL e HLS mais cefálicos. AVBA e a IDLA foram maiores no gênero masculino, enquanto VBA e IDLA foram maiores em grupos mais velhos. A IDL era mais caudal em pacientes idosos.

Is quality of life worse in patients with adolescent idiopathic scoliosis who undergo longer fusions? 2 years of follow-up / A qualidade de vida é pior em pacientes com escoliose idiopática do adolescente submetidos a fusões mais longas? acompanhamento de dois anos / ¿es peor la calidad de vida de pacientes con escoliosis idiopática del adolescente sometidos a fusiones más largas? 2 años de seguimiento

ABSTRACT Objective: To compare quality of life in patients with longer fusions with that of those who have short fusions 2 years of after surgery. Methods: This is a retrospective comparative cohort study (Level of Evidence III) involving patients with adolescent idiopathic scoliosis who underwent posterior spinal fusion with pedicle screws with a 2-year follow-up. The primary outcome was quality of life assessed using the SRS-30 questionnaire. Participants were divided according to Lenke and stratified into those with major (Lenke 3 and Lenke 6) and minor (Lenke 1 and Lenke 5) fusions. Results: Forty-one patients, 34 of whom were women, were evaluated: Lenke 1 (17 patients), Lenke 3 (15 patients), Lenke 5 (3 patients), and Lenke 6 (6 patients). The mean age was 13.8 years, the mean preoperative and postoperative Cobb angles were 56.48 degrees and 10.49 degrees, respectively, and the mean surgical Cobb reduction was 45.54 degrees. All patients in the sample showed an overall improvement in quality of life after surgery (p<0.0001). There was no difference between groups A (long fusions) and B (short fusions) in relation to the domains in general (p>0.05). Although pain was improved in the overall sample, this was not the case for the group with structured double curves and longer fusions (p = 0.03). Conclusion: There was no difference in quality of life between patients with long and short fusions with a 2-year follow-up. Level of Evidence III; Retrospective cohort.

RESUMO: Objetivo: Comparar a qualidade de vida de pacientes com fusões mais longas com a dos que têm fusões curtas após dois anos de cirurgia. Métodos: Estudo retrospectivo do tipo coorte (Nível de evidência III) que envolveu pacientes com escoliose idiopática do adolescente submetidos à fusão espinhal posterior com parafusos pediculares com acompanhamento de dois anos. O desfecho primário foi a qualidade de vida avaliada pelo questionário SRS-30. Os participantes foram divididos de acordo com Lenke e estratificados em fusões maiores (Lenke 3 e Lenke 6) e menores (Lenke 1 e Lenke 5). Resultados: Foram avaliados 41 pacientes: Lenke 1 (17 pacientes), Lenke 3 (15 pacientes), Lenke 5 (três pacientes) e Lenke 6 (seis pacientes), sendo 34 mulheres, com média de idade de 13,8 anos e médias dos ângulos de Cobb pré-operatório de 56,48 graus, pós-operatório de 10,49 graus e diminuição cirúrgica do Cobb de 45,54 graus. Todos os pacientes da amostra apresentaram melhora global da qualidade de vida depois da cirurgia (p < 0,0001). Não houve diferença entre os grupos A (fusões longas) e B (fusões curtas) com relação aos domínios em geral (p > 0,05). Apesar da melhora da dor na amostra geral, observou-se que isso ocorreu em detrimento do grupo com curvas duplas estruturadas e fusões mais longas (p = 0,03). Conclusões: Não foi observada diferença na qualidade de vida entre pacientes com fusões longas e curtas em dois anos de acompanhamento. Nível de Evidência III; Coorte retrospectiva.

RESUMEN: Objetivo: Comparar la calidad de vida en pacientes con fusiones más largas con las de aquellos con fusiones cortas después de 2 años de cirugía. Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo (nivel de evidencia III) que incluye a pacientes con escoliosis idiopática del adolescente sometidos a fusión vertebral posterior con tornillos pediculares con un seguimiento de 2 años. El resultado primario fue la calidad de vida evaluada por el cuestionario SRS-30. Los participantes fueron divididos según Lenke y estratificados en fusiones mayores (Lenke 3 y Lenke 6) y menores (Lenke 1 y Lenke 5). Resultados: Se evaluaron 41 pacientes: Lenke 1 (17 pacientes), Lenke 3 (15 pacientes), Lenke 5 (3 pacientes) y Lenke 6 (6 pacientes), un total de 34 mujeres con edad media de 13,8 años y media de ángulos de Cobb preoperatorio de 56,48 grados, postoperatorio de 10,49 grados y disminución quirúrgica de Cobb de 45,54 grados. Todos los pacientes de la muestra presentaron una mejoría global de la calidad de vida tras la cirugía (p<0,0001). No hubo diferencias entre los grupos A (fusiones largas) y B (fusiones cortas) respecto a los dominios en general (p>0,05). A pesar de la mejora del dolor en la muestra general, se observó que ésta se produjo en detrimento del grupo con curvas dobles estructuradas y fusiones más largas (p = 0,03). Conclusiones: No se observaron diferencias en la calidad de vida entre los pacientes con fusiones largas y cortas tras 2 años de seguimiento. Nivel de Evidencia III; Cohorte retrospectiva.

Study of the diameter of the oblique corridor in lateral decubitus and dorsal decubitus: radiological study / Estudo do diâmetro do corredor oblíquo em decúbito lateral e decúbito dorsal: estudo radiológico / Estudio del diámetro del corredor oblicuo en decúbito lateral y dorsal: estudio radiológico

ABSTRACT Introduction: Degenerative intervertebral disc disease and its impact on quality of life when associated with sagittal misalignmentis a current topic in the literature. The technique known as OLIF derives from the need to use anterior cage stop romote stabilization of the affected segment, indirect decompression, restoration of segmental lordosis, and sagittal balance. Methods: Single-center, non-randomized, comparative, observational study. The following variables were measured using magnetic resonance imaging of the lumbar spine in dorsal and lateral decubitus, establishing a comparison between the size of the OLIF corridor in the L3L4 and L4L5 segments, as well as a comparison of corridor size between the different positions. Results: There was no difference incorridor size in the comparison between decubitus. However, when the L3L4 and L4L5 levels were compared, there was a significant difference in the size of the corridor in both the lateral and dorsal positions. Conclusion: The present study did not show any difference between the size of the OLIF corridor in L3L4 and L4L5 in the different decubitus, suggesting that thee valuation of the corridor in convention al magnetic resonance images appearstobe safe andreflects the actual size when positio ned for performing the OLIF technique. Level of evidence III; Retrospective study.

RESUMO Introdução: A doença degenerativa do disco intervertebral e seu impacto sobre a qualidade de vida quando está associada a desalinhamento sagital é tema atual na literatura. A técnica conhecida como OLIF deriva da necessidade de uso de cages anteriores para promover estabilização do segmento afetado, descompressão indireta, restauração da lordose segmentar e equilíbrio sagital. Métodos: Estudo de centro único, não randomizado, comparativo, observacional. Foram medidas as seguintes variáveis por ressonância magnética de coluna lombar em decúbito dorsal e lateral, estabelecendo comparação entre o tamanho do corredor OLIF nos segmentos L3-L4 e L4-L5, assim como comparação entre o tamanho do corredor entre as diferentes posições. Resultados: Não houve diferença entre o tamanho do corredor na comparação entre os decúbitos. Entretanto, ao comparar os níveis L3-L4 e L4-L5 houve diferença significativa no tamanho do corredor, tanto na posição lateral quanto na posição dorsal. Conclusões: O presente estudo não demonstrou diferença detamanho do corredor OLIF em L3-L4 e L4-L5 em diferentes decúbitos, sugerindo que a avaliação do corredor em ressonância magnética convencional parece ser segura e reflete o tamanho real quando posicionado para execução da técnica OLIF. Nível de evidência III; Estudo retrospectivo.

RESUMEN Introducción: La enfermedad degenerativa del disco intervertebral y su impacto en lacalidad de vida cuando se asocia a una desalineación sagital es un tema actualenla literatura. La técnica conocida como OLIF deriva de la necesidad de utilizar cages anteriores para favorecer la estabilización del segmento afectado, la descompresión indirecta, la restauración de la lordosis segmentaria y el equilibrio sagital. Métodos: Estudio observacional comparativo unicéntrico, no aleatorizado. Se midieron las siguientes variables mediante resonancia magnética de la columna lumbar endecúbito dorsal y lateral, estableciendo la comparación entre el tamaño del corredor OLIF en los segmentos L3L4 y L4L5, así como la comparación entre el tamaño del corredor entre las diferentes posiciones. Resultados: No hubo diferencia entre el tamaño del corredor en la comparación entre decúbitos. Sin embargo, al comparar los niveles L3-L4 y L4-L5, hubo una diferencia significativa en el tamaño del corredor tanto en posición lateral como dorsal. Conclusiones: El presente estudio no mostró diferencias en el tamaño del corredor OLIF en L3-L4 y L4-L5, en diferentes posiciones de decúbito, lo que sugiere que la evaluación del corredor en la resonancia magnética convenciona lparece ser segura y refleja el tamaño real cuando se posiciona para realizar la técnica OLIF. Nivel de evidencia III; Estudio retrospectivo

Lumbar arthrodesis in degenerative spine: post operative results and radiographic evaluation / Artrodese lombar nas afecções degenerativas da coluna: análise radiográfica e resultados pós-operatórios / Lumbar arthrodesis in degenerative spine: post operative results and radiographic evaluation

ABSTRACT Objective: To relate the radiographic fusion rate and the surgical results in patients undergoing posterolateral arthrodesis with instrumentation of the lumbar spine for the treatment of degenerative disorders. Method: A descriptive, retrospective, case series, observational study, based on medical records and imaging studies of 76 patients over 18 years of age (39 to 88 years) who underwent posterolateral lumbar arthrodesis. Data related to the presence of comorbidities were compiled and clinical outcomes were measured using specific questionnaires collected pre-surgical and 1 year after surgery. Fusion quality, as described by Christensen, was assessed from radiographic images by two examiners. The VAS, EQ-5D and Roland Morris questionnaires were used preoperatively and 1 year after surgery to assess pain, quality of life and function, respectively. Result: It was observed improvement in pain, function and quality of life after 1 year post-surgical. Pain, measured by VAS, had a reduction from 7.92 to 3.16 (p-value <0.001), the function evaluated by the Roland Morris score, also showed a reduction from 14.90 to 7.06 (p-value <0.001) . Culminating with the improvement in quality of life, measured by the EQ-5D, where there was a median increase in the score from 0.5672 to 0.7002 (p-value = 0.002). Conclusion: The absence of radiographic fusion has no direct correlation with worse results in clinical outcomes at 01 year after surgery. Most patients showed clinical improvement with no statistical difference in relation to cases in which bone fusion was obtained. Level of evidence IV; retrospective observation.

RESUMO: Objetivo: Relacionar a taxa de fusão radiográfica e os resultados cirúrgicos nos pacientes submetidos a artrodese posterolateral com instrumentação da coluna lombar para tratamento de afecções degenerativas. Método: Estudo observacional retrospectivo descritivo, tipo série de casos, com base em prontuários médicos e exames de imagem de 76 pacientes maiores de 18 anos (39 a 88 anos), submetidos a artrodese lombar posterolateral. Dados relacionados a presença de comorbidades foram compilados e os desfechos clínicos mensurados por meio de questionários específicos coletados no pré-cirúrgico e após um ano pós-cirúrgico. A qualidade da fusão, conforme descrita por Christensen, foi avaliada a partir de imagens radiográficas por dois examinadores. Os questionários de EVA, EQ-5D e Roland Morris foram utilizados no pré-cirúrgico e um ano pós-cirúrgico para avaliar dor, qualidade de vida e função, respectivamente. Resultado: Observou se melhora na dor, função e qualidade de vida após um ano pós-cirúrgico. A dor, mensurada pelo EVA teve uma redução de 7,92 para 3,16 (p-valor <0,001), a função avaliada pelo escore Roland Morris, também apresentou redução de 14,90 para 7,06 (p-valor <0,001). Culminando com a melhora na qualidade de vida, mensurada pelo EQ-5D, onde observou-se um aumento mediano escore de 0,5672 para 0,7002 (p-valor = 0,002). Conclusão: A ausência de fusão radiográfica não tem correlação direta com piores resultados nos desfechos clínicos em um ano de pós-cirúrgico. Maioritariamente, os pacientes apresentaram melhora clínica sem diferença estatística em relação aos casos em que foi obtido fusão óssea. Nível de evidência IV; Observacional retrospectivo.

RESUMEN: Objetivo: Relacionar ei índice de fusión radiográfica y los resultados quirúrgicos en pacientes sometidos a artrodesis posterolateral con instrumentación de columna lumbar para el tratamiento de trastornos degenerativos. Método: Estudio descriptivo, retrospectivo, serie de casos, observacional, basado en historias clínicas y estudios de imagen de 76 pacientes may ores de 18 anos (39 a 88 anos) a quienes se les realizó artrodesis lumbar posterolateral. Se recopilaron datos relacionados con la presencia de comorbilidades y se midieron los resultados clínicos mediante cuestionarios específicos recogidos antes de la cirugía y al año de la cirugía. La calidad de la fusión, según lo descrito por Christensen, fue evaluada a partir de imágenes radiográficas por dos examinadores. Los cuestionarios VAS, EQ-5D y Roland Morris se utilizaron en el preoperatorio y 1 año después de la cirugía para evaluar el dolor, la calidad de vida y la función, respectivamente. Resultado: Se observó mejoría en el dolor, función y calidad de vida después de 1 año posquirúrgico. El dolor, medido por EVA, tuvo una reducción de 7,92 a 3,16 (p-valor <0,001), la función evaluada por el puntaje de Roland Morris, también mostró una reducción de 14,90 a 7,06 (p-valor <0,001). Culminando con la mejora en la calidad de vida, medida por el EQ-5D, donde hubo un aumento mediano en el puntaje de 0,5672 a 0,7002 (p-valor = 0,002). Conclusión: La ausencia de fusión radiográfica no tiene correlación directa con peores resultados en los resultados clínicos al 01 año de la cirugía. La mayoría de los pacientes presentaron mejoría clínica sin diferencia estadística en relación a los casos en los que se obtuvo fusión ósea. Nivel de evidencia IV; observación retrospectiva.

Relationship between vertebral vessels and cortical path screws in cortical transfixation / Relação dos vasos vertebrais com parafuso de trajeto cortical com transfixação da cortical / Relación de los vasos vertebrales con tornillo de trayectoria cortical con transfijación cortical

ABSTRACT Introduction: This study aims to evaluate the safety of using the cortical path screw with transfixation of the second cortical bone in relation to the vascular structures. Methods: This retrospective observational study (level of evidence: III, study of non-consecutive patients) analyzed data from the medical records of patients who underwent computed angiotomography scans of the abdomen at Hospital Mater Dei, measuring, in millimeters, the distance between the point of the lumbar vertebra considered the anatomical reference for the transfixation of the second cortical bone and the vascular structures adjacent to the spine (abdominal aorta, inferior vena cava, iliac vessels, segmental lumbar arteries). Results: Forty-eight patients were evaluated, with a mean age of 60 years (±8 years, 41-75), of whom 52% were male and 48% female. The measurements obtained between the pre-vertebral vessels and the possible screw exit points did not demonstrate contact in any of the vertebrae studied. Conclusions: The measurements obtained suggest the safety of using the cortical path screw transfixing the second cortical bone. Knowing the position of the vessels is essential to reduce intra- and postoperative complications related to spinal instrumentation. Level of evidence III; Study of non-consecutive patients.

RESUMO Introdução: Este trabalho objetiva avaliar a segurança do uso do parafuso de trajeto cortical com transfixação da segunda cortical óssea com relação às estruturas vasculares. Métodos: Estudo observacional retrospectivo (nível de evidência: III, estudo de pacientes não consecutivos) analisou dados de prontuários de pacientes submetidos ao exame de angiotomografia computadorizada do abdome no Hospital Mater Dei, realizando a medida, em milímetros, entre o ponto da vértebra lombar considerado a referência anatômica para a transfixação da segunda cortical óssea e as estruturas vasculares adjacentes à coluna (aorta abdominal, veia cava inferior, vasos ilíacos, artérias lombares segmentares). Resultados: Foram avaliados 48 pacientes, com média de idade de 60 anos (±8 anos, 41-75), sendo 52% do sexo masculino e 48% do feminino. As medidas obtidas entre os vasos pré-vertebrais e os pontos possíveis de saída do parafuso não demonstraram contato, em todas as vértebras estudadas. Conclusões: As medidas obtidas sugerem a segurança do uso do parafuso de trajeto cortical transfixando a segunda cortical óssea. Conhecer a posição dos vasos é essencial para reduzir as complicações intra e pós-operatórias relacionadas à instrumentação da coluna vertebral. Nível de evidência III; Estudo de pacientes não consecutivos.

RESUMEN Introducción: Este estudio tiene como objetivo evaluar la seguridad del uso del tornillo de trayectoria cortical con transfijación de la segunda cortical ósea con respecto a las estructuras vasculares. Métodos: Estudio observacional retrospectivo (nivel de evidencia: III, estudio de pacientes no consecutivos) que analizó datos de registros médicos de pacientes sometidos a examen de angiografía por tomografía computarizada de abdomen en el Hospital Mater Dei, realizando la medición, en milímetros, entre el punto de la vértebra lumbar considerado la referencia anatómica para la transfijación de la segunda cortical ósea y las estructuras vasculares adyacentes a la columna (aorta abdominal, vena cava inferior, vasos ilíacos, arterias lumbares segmentarias). Resultados: Se evaluaron 48 pacientes, con una edad promedio de 60 años (±8 años, 41-75); 52% eran hombres y 48% mujeres. Las medidas obtenidas entre los vasos prevertebrales y los posibles puntos de salida del tornillo no demostraron contacto en todas las vértebras estudiadas. Conclusiones: Las medidas obtenidas sugieren la seguridad de utilizar el tornillo de trayectoria cortical transfijando la segunda cortical ósea. Conocer la posición de los vasos es fundamental para reducir las complicaciones intra y postoperatorias relacionadas con la instrumentación espinal. Nivel de evidencia III; Estudio de pacientes no consecutivos.

Thoracolumbar fusion in the unified health system: pre-covid-19 temporal / Artrodese toracolombar pelo sistema único de saúde: análise temporal pré-covid-19 / Trendsartrodesis toracolumbar en el sistema único de salud: análisis temporal pre covid-19

ABSTRACT Objective: To evaluate the temporal trends of thoracolumbar fusion procedures performed by the United Health System in Brazil from 2009 to 2019. Methods: This was an observational ecological study based on data collected from the information systems under the aegis of DATASUS, especially the Hospital Information System, which manages the Hospital Admission Authorizations (Autorizações de Internação Hospitalar - AIHs). All patients who had undergone the procedures of interest, that is, elective and emergency short and long thoracolumbar arthrodeses, were included. The temporal trends of the procedures performed in Brazil and in its five regions were calculated using polynomial regression. Results: The temporal trend of elective thoracolumbar arthrodesis decreased, while that of emergency arthrodesis increased, with the peak in 2015, followed by a marked decline. Short fusions were more frequent in both elective and emergency modalities, and the South and Central-West Regions had the highest indices of procedures per million inhabitants during the entire 2009 to 2019 period. Conclusions: The temporal trends of thoracolumbar fusions performed by SUS have decreased over the last decade, a phenomenon which may be explained by the growing criticism of indications of the procedure in the current literature. Level of evidence III; Retrospective Comparative Study.

RESUMO: Objetivo: Analisar a tendência temporal dos procedimentos de artrodese toracolombar realizados pelo Sistema Único de Saúde no Brasil entre os anos de 2009 e 2019. Métodos: Trata-se de estudo observacional de delineamento ecológico, baseado em dados secundários coletados a partir dos sistemas de informação sob guarda do DATASUS, em especial do Sistema de Informações Hospitalares, que gerencia as Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs). Foram incluídos todos os pacientes submetidos aos procedimentos de interesse, de caráter eletivo e de urgência, correspondentes às artrodeses toracolombares curtas e longas. A tendência temporal foi avaliada através da regressão polinomial dos procedimentos realizados no Brasil e em suas cinco regiões federativas. Resultados: A tendência temporal das artrodeses eletivas foi decrescente e a das artrodeses de urgência foi crescente, com pico em 2015, seguida de franco declínio. As artrodeses curtas foram mais frequentes em ambas as modalidades de urgência e eletiva, e as regiões Sul e Centro-Oeste obtiveram os maiores índices de procedimentos por milhão de habitantes em todo período de 2009 a 2019. Conclusão: A tendência temporal das artrodeses toracolombares realizadas pelo SUS tem caráter decrescente na última década, fenômeno que pode ser justificado pela crescente criticidade perante as indicações do procedimento na literatura contemporânea. Nível de evidência III; Estudo Retrospectivo Comparativo.

RESUMEN: Objetivo: Analizar la tendencia temporal de los procedimientos de artrodesis toracolumbar realizados por el Sistema Único de Salud en Brasil entre 2009 y 2019. Métodos: Se trata de un estudio observacional de diseño ecológico, basado en datos secundarios colectados de los sistemas de información en poder de DATASUS, en particular por el Sistema de Información Hospitalaria, que gestiona las Autorizaciones de Admisión Hospitalaria (AIH). Se incluyeron todos los pacientes sometidos a procedimientos de carácter urgente y electivo, correspondientes a artrodesis toracolumbar corta y larga. La tendencia temporal se evaluó mediante regresión polinomial de los procedimientos realizados en Brasil y sus cinco regiones federativas. Resultados: La tendencia temporal de la artrodesis electiva fue decreciente y la de la artrodesis de urgencia fue creciente, alcanzando el pico en 2015, seguido de un fuerte descenso. Los casos de artrodesis cortas fueron más frecuentes tanto en las modalidades de urgencia como en las electivas, y las regiones Sur y Medio Oeste tuvieron las tasas más altas de procedimientos por millón de habitantes en todo el período de 2009 a 2019. Conclusión: La tendencia temporal de las artrodesis toracolumbares realizadas por el SUS tiene un carácter decreciente en la última década, fenómeno que puede justificarse por la creciente criticidad de las indicaciones del procedimiento en la literatura contemporánea. Nivel de evidencia III; Estudio Retrospectivo Comparativo.

The use of cranial halo traction versus temporary internal distraction in staged surgery for severe scoliosis: a comparative study / Uso de tração com halo craniano versus distração interna temporária em cirurgias escalonadas em escoliose grave: um estudo comparativo / Uso de la tracción con halo craneal versus distracción interna temporal en cirugías escalonadas en escoliosis grave: un estudio comparativo

ABSTRACT Objective: To determine which method is more effective - cranial halo traction or temporary internal distraction - in staged surgeries for patients with severe (≥ 100°) and stiff (<25% flexibility) scoliosis. Methods: A sample of 12 patients with traction and 7 patients without traction, operated on between January 2013 and December 2017. The patients' demographic data, the type of surgery performed, complications, and coronal and sagittal alignment parameters were recorded before surgery and in the final follow-up. The data were processed in SPSS 20.0. Comparisons were made between the means (Student's t-test) and the clinical and procedure-related characteristics (likelihood ratio and Fisher's Exact tests), at a confidence level of 0.05. Results: There were no significant intergroup differences for clinical characteristics, complications or degree of correction. However, more patients in the group submitted to temporary internal distraction required vertebral resection osteotomies during definitive surgery (p<0.05). Conclusions: Based on the results, it was not possible to establish which is the most effective method, but it is suggested that staged traction may be more effective, and safer, particularly when the surgeon is less experienced, during surgery on patients with severe and stiff scoliosis. Level of evidence IV; Vase series.

RESUMO Objetivo: Determinar qual método é mais eficaz, tração com halo craniano ou distração interna temporária em cirurgias escalonadas para pacientes com escoliose grave (≥ 100°) e rígida (< 25% de flexibilidade). Métodos: Amostra com 12 pacientes com tração e 7 sem tração, operados entre janeiro de 2013 e dezembro de 2017. Os dados demográficos dos pacientes, o tipo de cirurgia realizada, as complicações e os parâmetros de alinhamento coronal e sagital foram registrados antes da cirurgia e no acompanhamento final. Os dados foram processados no SPSS 20.0. Foram feiras comparações entre as médias (teste t de Student) e as características clínicas e relacionadas com o procedimento (teste de razão de verossimilhança e de teste exato de Fisher), com nível de confiança de 0,05. Resultados: Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto a características clínicas, complicações e grau de correção. No entanto, mais pacientes do grupo submetido à distração interna temporária necessitaram de osteotomias de ressecção vertebral durante a cirurgia definitiva (p < 0,05). Conclusões: Não se pôde estabelecer com base nos resultados qual o método mais eficaz, porém se sugere que a tração escalonada pode ser mais eficaz e mais segura, principalmente para cirurgiões com menos experiência em cirurgia de pacientes com escoliose grave e rígida. Nível de evidência: IV; Série de Casos.

RESUMEN Objetivo: Determinar qué método es más efectivo, tracción con halo craneal o distracción interna temporal, en cirugía escalonadas para pacientes con escoliosis severa (≥ 100°) y rígida (<25% de flexibilidad). Métodos: Muestra con 12 pacientes en el grupo de tracción y 7 en el grupo sin tracción, intervenidas entre enero de 2013 y diciembre de 2017. Los datos demográficos de los pacientes, los tipos de cirugía, las complicaciones, los parámetros de alineación coronal y sagital se registraron antes de la cirugía y en el último acompañamiento. Los datos se procesaron en SPSS 20.0. Se realizaron comparaciones entre las medias (prueba t de Student) y las características clínicas y relacionadas con el procedimiento (razón de verosimilitud y prueba exacta de Fisher), con un nivel de confianza de 0,05. Resultados: No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a características clínicas, complicaciones y grado de corrección. Sin embargo, más pacientes del grupo sometido a distracción interna temporal requirieron osteotomías de resección vertebral durante la cirugía definitiva (p < 0,05). Conclusiones: Con base en los resultados, no fue posible establecer el método más efectivo, pero se sugiere que la tracción escalonada puede ser más eficaz y más segura, especialmente para cirujanos con menos experiencia en cirugía de pacientes con escoliosis severa y rígida. Nivel de evidencia: IV; Serie de Casos

In vitro mechanical evaluation of spinal fixation rod connectors / Avaliação mecânica in vitro de conectores das hastes de fixação vertebral / Evaluación mecánica in vitro de conectores de varillas de fijación de la columna

ABSTRACT Objective Evaluate and compare the mechanical resistance and the fatigue behavior associated with the use of three different modalities of vertebral fixation system rod connectors through in vitro pre-clinical mechanical tests developed specifically for this application (linear, lateral with square connector and lateral with oblique connector). Methods Cobalt chromium rods 5.5 mm in diameter were used and coupled with three types of connectors: a) side rod with oblique connector, b) side rod with square connector, and c) rod and linear connectors. Quasi-static mechanical four-point bending and fatigue tests were performed. The variables measured were (I) the bending moment at the yield limit, (II) the displacement at the yield limit, (III) the rigidity of the system in flexion and (IV) the number of cycles until system failure. Results The linear system presented the greatest force and the greatest moment at the yield limit, as well as the greatest stiffness equivalent to bending. All specimens with square and oblique connectors endured 2.5 million cycles in the minimum and maximum conditions of applied moment. The specimens with linear connector endured 2.5 million cycles with fractions of 40.14% of the bending moment at the yield limit, but failed with levels of 60.17% and 80.27%. Conclusions Systems with linear connectors showed greater mechanical resistance when compared to systems with square and oblique connectors. All systems supported cyclic loads that mimic in vivo demands. Level of evidence V; In vitro research.

RESUMO Objetivo Avaliar e comparar a resistência mecânica e o comportamento em fadiga associados ao uso de três modalidades distintas de conectores de hastes do sistema de fixação vertebral por meio de ensaios mecânicos pré-clínicos in vitro desenvolvidos especificamente para essa aplicação (linear, lateral com conector quadrado e lateral com conector oblíquo). Métodos Foram usadas hastes de Cromo-cobalto de 5,5 mm de diâmetro acopladas a três modalidades de conectores: a) haste lateral com conector oblíquo, b) haste lateral com conector quadrado e c) haste e conector lineares. Foram realizados ensaios mecânicos quase-estáticos e de fadiga sob flexão em quatro pontos. As variáveis medidas foram (I) o momento fletor no limite de escoamento, (II) o deslocamento no limite de escoamento e (III) a rigidez do sistema em flexão e (IV) número de ciclos até a falha do sistema. Resultados O sistema linear apresentou a maior força e o maior momento no limite de escoamento, bem como maior rigidez equivalente à flexão. Todos os corpos de prova com conectores quadrados e oblíquos suportaram 2,5 milhões de ciclos nas condições mínimas e máximas de momento aplicado. Os corpos de prova com conector linear suportaram 2,5 milhões de ciclos com frações de 40,14% do momento fletor no limite do escoamento, porém falharam com níveis de 60,17% e 80,27%. Conclusões Os sistemas com conectores lineares apresentaram maior resistência mecânica quando comparados aos sistemas com conectores quadrados e oblíquos. Todos os sistemas suportaram carregamentos cíclicos que mimetizam as solicitações in vivo. Nível de evidencia V; Pesquisa in vitro.

RESUMEN Objetivo Evaluar y comparar la resistencia mecánica y el comportamiento de fatiga asociado al uso de tres modalidades distintas de conectores de varilla del sistema de fijación vertebral a través de ensayos mecánicos preclínicos in vitro desarrollados específicamente para esta aplicación (lineal, lateral con conector cuadrado y lateral con conector oblicuo). Métodos Se utilizaron varillas de cromo-cobalto de 5,5 mm de diámetro acopladas a tres tipos de conectores: a) varilla lateral con conector oblicuo, b) varilla lateral con conector cuadrado y c) varilla y conector lineales. Se realizaron ensayos mecánicos y de fatiga cuasi-estáticos y ensayos por flexión de cuatro puntos. Las variables medidas fueron (I) el momento flector en el límite elástico, (II) el desplazamiento en el límite elástico y (III) la rigidez del sistema en flexión y (IV) el número de ciclos hasta la falla del sistema. Resultados El sistema lineal presentó la mayor fuerza y el mayor momento en el límite elástico, así como la mayor rigidez equivalente a la flexión. Todas las probetas con conectores cuadrados y oblicuos soportaron 2,5 millones de ciclos en las condiciones mínimas y máximas de momento aplicado. Las probetas con conector lineal soportaron 2,5 millones de ciclos con fracciones del 40,14% del momento flector en el límite elástico, pero fallaron con niveles de 60,17% y 80,27%. Conclusiones Los sistemas con conectores lineales mostraron mayor resistencia mecánica en comparación con los sistemas con conectores cuadrados y oblicuos. Todos los sistemas admitían cargas cíclicas que imitan las solicitudes in vivo. Nivel de Evidencia V; Investigación in vitro.

Superior Mesenteric Artery Syndrome - An Uncommon Complication After Surgical Corrections of Spinal Deformities / Síndrome da artéria mesentérica superior - Uma complicação incomum após correções cirúrgicas de deformidades da coluna

Abstract Vascular compression of the third part of the duodenum by the superior mesenteric artery results in an unusual occlusion of the duodenal transit known as superior mesenteric artery syndrome. This syndrome can occur after surgeries to correct spinal deformities in a rate ranging from 0.5% to 4.7%. It results from a positional alteration of the artery emergency point due to a change in trunk length after surgery. It is associated with risk factors such as low body mass index and weight loss. Patients usually present with intestinal occlusion, abdominal pain, nausea, bilious vomiting, and early satiety. Superior mesenteric artery syndrome must be recognized early to institute an adequate treatment, which can be clinical (with gastric tube for decompression and nutritional support) or require a surgical procedure. Secondary complications related to superior mesenteric artery syndrome include delayed surgical and nutritional recovery, healing problems, and prolonged hospitalization. The present study aims to report a case of superior mesenteric artery syndrome in a patient with neuromuscular scoliosis secondary to a transverse myelitis who underwent surgical treatment for spinal deformity correction.

Resumo A compressão vascular da terceira parte do duodeno pela artéria mesentérica superior resulta no desenvolvimento de uma condição incomum de oclusão do trânsito duodenal conhecida como síndrome da artéria mesentérica superior. Este fenômeno pode acontecer após cirurgias de correção de deformidades da coluna, e sua taxa de ocorrência é de 0,5 a 4,7% dos casos. Isso ocorre em virtude da alteração do posicionamento do ponto de emergência da artéria, decorrente da mudança do comprimento do tronco após a cirurgia, e está associado a fatores de risco, como baixo índice de massa corpórea e perda ponderal. Os pacientes costumam se apresentar com um quadro de oclusão intestinal, com dor abdominal, náusea, vômito bilioso e saciedade precoce. O reconhecimento desta condição é importante para instituir o tratamento adequado, que varia do tratamento clínico, com sondagem e descompressão gástrica associados a suporte nutricional; à necessidade de abordagem cirúrgica. Complicações secundárias relacionadas à síndrome da artéria mesentérica superior incluem: recuperação cirúrgica e nutricional retardadas, problemas com a cicatrização e hospitalização prolongada. O objetivo do presente estudo é relatar um caso de síndrome da artéria mesentérica superior, ocorrido em um paciente com escoliose neuromuscular secundária a sequela de mielite transversa, submetido ao tratamento cirúrgico da deformidade da coluna.

Direct pedicle screw insertion pullout strength / Resistência ao arrancamento do parafuso pedicular de inserção direta

ABSTRACT Objective: Study the in vitro pullout strength of SpineGuard/Zavation Dynamic Surgical Guidance Z-Direct Screw (DSG Screw), a screw pedicle designed to be inserted using a direct insertion technique. Methods: DSG Screws of 5.5 mm and 6.5 mm were introduced into polyurethane blocks with a density of 10 PCF (0,16 g/cm3). According to the experimental group, screws were inserted without pilot hole, with pilot without tapping, undertapping and line-to-line tapping. Screw pullout tests were performed using a universal test machine after screw insertion into polyurethane blocks. Results: Screws inserted directly into the polyurethane blocks without pilot hole and tapping showed a statistically higher pullout strength. Insertion of the screw without tapping or with undertapping increases the pullout screw strength compared to line-to-line tapping. Conclusion: DSG Screw showed the highest pullout strength after its insertion without pilot hole and tapping. Level of Evidence V, Expert Opinion.

RESUMO Objetivo: Estudar a resistência ao arrancamento in vitro do parafuso de inserção direta da SpineGuard/Zavation (parafuso DSG), um parafuso pedicular projetado para ser inserido usando a técnica de inserção direta. Métodos: Parafusos DSG de 5,5 mm e 6,5 mm foram introduzidos em blocos de poliuretano com densidade de 10 PCF (0,16 g/cm3). De acordo com o grupo experimental, os parafusos foram inseridos sem orifício piloto, com orifício e sem macheamento e macheamento diâmetro inferior com mesma geometria. Os testes de resistência dos parafusos foram realizados usando uma máquina de teste universal após a inserção dos parafusos nos blocos de poliuretano. Resultados: Os parafusos inseridos diretamente nos blocos de poliuretano sem orifício piloto e sem macheamento apresentaram uma resistência de arrancamento com significância estatística maior. A inserção do parafuso sem macheamento ou com macheamento com diâmetro inferior apresenta maior resistência ao arrancamento em comparação com o macheamento do mesmo diâmetro. Conclusão: O parafuso DSG apresentou a maior resistência ao arrancamento após sua inserção sem orifício piloto e sem macheamento. Nível de Evidência V, Opinião do Especialista.